預防大腸癌的五大關鍵
作者：陳立書
1. 用大腸鏡找出小息肉，並且完整切除。
大腸癌是從早期癌慢慢長成晚期癌，息肉就是大腸長出異常的增生，但是還沒長成癌症。
將息肉完整切除，就能杜絕大腸癌。
2. 定期追蹤大腸鏡。
很小的息肉，可能在大腸鏡檢查中被漏掉，而沒有檢查出來。
定期3到5年追蹤大腸鏡，才能夠確保所有息肉在長成癌症前，都被切除。
3. 大便有血立即安排大腸鏡。
大便出血，如果只是當作痔瘡出血，而延誤了大腸鏡檢查，會錯過治療的黃金時間。
4. 正值壯年者，用大腸鏡確保健康。
目前健保給付50歲開始，兩年一次糞便潛血檢查，無法有效地發現正值壯年的40歲至50歲發生的大腸癌。
5. 找尋信賴的醫師進行檢查。
大腸鏡的品質，決定在操作大腸鏡的醫師身上，要注意醫師的受訓機構，找到值得信賴的醫師。
想要早期發現大腸癌，只靠糞便潛血檢查是不夠的
作者：陳立書
目前健保給付50歲開始，兩年一次糞便潛血檢查，無法有效地發現正值壯年的40歲至50歲發生的大腸癌。
一旦錯過早期發現大腸癌的時機，等到大便困難、大便有血時，才來做大腸鏡檢查，這時的腫瘤大小已經很大，要想治療，必須住院開刀切腸子，甚至必須合併化學治療。
上圖，52歲女性，覺得最近大便比較困難，要上比較久，大便出來都有血，腸鏡一做，發現降結腸有腫瘤。
後續轉診大醫院進行手術治療。
肝臟有水泡，嚴重嗎？
作者：陳立書
一定要逼自己嗎？
作者：陳立書
[懷著疼痛活著]
媽媽說我從小「體弱多病」，和學校請假三天在家躺冰枕時，棉被像束縛衣，我是作繭自縛的人形生物，只能無助地呼吸，我經常害怕自己就這麼死去。
小學二年級，因為包皮過長，也不知道要翻開清洗，時常發炎，疼痛不已。母親和學校請了假，帶我去割包皮。手術台是張比想像中還小的桌子，脫下褲子躺上，屁股冰冷，媽媽在身旁握著我的手。我聽到一個年輕的男生聲音說：「打麻醉針，忍耐一下喔！」然後陰囊一陣疼痛，像是釘書針咬在上頭，接著感覺包皮被器械拉長，疼痛更加劇烈，我：「媽，好痛！」我有點被我哀號的語氣嚇到，但在第二次和第三次釘書針後，我幾乎是放聲大叫：「好痛！好痛！！！」媽媽：「這樣正常嗎？止痛藥是不是沒效？」醫生：「應該是有效的，但是他可能比較敏感。」我：「好痛！！！好痛！！！媽，救我，拜託，救我！」
這是第一次，母親的手臂被我用指甲掐出血印。這巨大的疼痛，提早到來的成人禮。
國中時，蛀牙，在從小矯正牙齒的牙醫診所補牙，醫生帶著手套的手放進我嘴裡時，總是濕濕的有消毒水的味道。補綴的填料會用一把槍型的器械照射，嘴巴會感覺有點熱度，但那次不只是熱，是越來越燙。我開始覺得痛，但我不敢移動，怕補綴的填料會脫落或移位，前功盡棄。我的嘴被撐成無法出聲的形狀，等到照射結束，疼痛非常明顯，我覺得整個臉頰都腫起來了。用鏡子一看，臉頰內側是一個大潰瘍，我從沒看過嘴裡有這麼大的傷口，接下來一整個禮拜，我口水沒辦法吞，食物無法正常咀嚼，因為實在是太痛了。
反覆經驗身體的痛，似乎讓我更能忍耐，我深信承受痛苦是生存所必須的。我於成長經驗中認識到身體承載痛苦的能力，當面臨情緒引發的不適時，仍勉強能維持理性思考。反思著失落，伴隨失落的身體感覺對我來說是無法逃避的，也只能吞下。或許正是如此，每當遭遇阻礙，考場情場職場，便閉著嘴吞下，已是我的本能，是生存的必須。而無論人們稱它是情緒智商，或是恆毅力，仍無法抹去那本質的無能為力，那不像是能學習來的能力，比較像是「因為我知道甚麼是更痛苦的，所以這沒甚麼。」。
你看起來並不痛苦，畢竟你一聲不吭。
你看起來並不脆弱，畢竟你活下來了。
求助，畢竟不是本能，至少不是你的。
[人生來就是要靠自己]
國小時，班上有一位男生，每個女同學都欣賞他。他外貌俊秀，長得高，運動神經好，成績保持前三名，說話時總是眾人焦點，而且笑聲不斷。這對我影響很大。
我有一個觀點：人生來就是要靠自己。這個觀點讓我為自己負責，為自己選擇。這個觀點讓我不主動和他人連結。和他人互動時，我內心常說不。我會覺得別人的情緒或困難是他的事，與我無關。當親人或伴侶和我互動時，我或許覺得自己冷漠是合理的。我有時也會覺得寂寞，但我總是能替自己找到些一個人的樂子。
這個觀點讓我對於“老師”有種想法，我覺得學習得靠自己，無法依靠他人。我直覺認為付費課程無法真正幫助人。真實的轉化，應該發生在個人自發的願意與主動。當我付錢，資訊、服務、洞見被我買來，我可能會因為付越多錢，而越覺得有價值。我覺得，人會因為一份情誼，由衷想協助另一個人，而自發地去教學、去帶領、去分享經驗，只為了移除學生面前的一些障礙。但並不會期待學生達成甚麼目標成就，當然也不會收費。
這對我影響很大，並不是他和我有過甚麼互動，而是他讓我知道甚麼是羨慕的感覺。當我見到一位各方面都如此優秀的同學，我有種動力想超越他。高中時，我和他同校不同班，我會在段考後偷偷比較考試成績。高中畢業後，知道他也一樣考上了醫學系。但我的心境不同了，我已不再在意他表現得如何了，只知道現在他也在台灣某處當個醫生。回想起來，心中殘餘的那絲羨慕之情，讓我明白，當初國小那樣的環境，對於學生是傷害多於教育，從考試、體育、美術、音樂、演講、幹部、到人際關係，每一樣都在強調競爭、鼓勵得獎。我實在納悶，當我回想國小和我同班的30幾位同學時，浮現的怎麼會是他，一位從來沒有和我說過話的班草。是那個環境，一所公立小學，強調勝者為王的氛圍，讓老師和學生只把注意力放在少數佼佼者身上，而其他人，包括我，成了背景。我想知道，這樣的佼佼者，成為了一位醫生，會怎麼樣看待患者，又會期待患者如何看待他，我想，我已經知道答案。
[要努力以達到優秀]
我有一個觀點：要努力以達到優秀。這個觀點讓我逼迫自己。小時候，當有壓力時，我會用力眨眼睛。我還會扳折各處關節，直到關節液蹦出劈啪聲。疲倦時，我會擠壓太陽穴來集中精神，有時配上冰開水和薄荷糖。閱讀試題，我會皺眉瞪視，怒瞠仇敵那般。藉由擠壓、扭曲、對抗自己的身體，我習慣用力追求，不論那個目標是我的或是他人期待的。
這樣地壓迫自己讓我身心不適。
如果，我接納自己如實地表現，或許，能輕輕安撫自己的胸口，說聲：「這就是我應得的。」
如果，我接受自己遲到，或許，能輕拍自己的肩膀，說聲：「謝謝我嘗試過了。」
如果，我允許自己不去妝點，或許，能靜靜看著鏡中自己的臉，說聲：「我已經完整無缺。」
[疼痛的意義]
妳的胃食道逆流，在提醒妳，要放過自己。
雖然我無法證明身體疼痛與心理壓力的關聯（比如說，"右膝痛"和"與妻子的口角"，或是，"落枕"和"非去不可的應酬"），但若是能放下驕傲，只是為了照顧身體，而開始認真面對人際關係，面對那些造成壓力的關係，不逃避、勇敢地去處理，這樣，也就賦予了疼痛意義，賦予了生命意義。
面對疼痛，在被動等待藥效發揮之外，若是能主動探詢疼痛的意義，便開始一點一滴地，建立對人生的掌控感，對身體和心理的掌控感。
人生境遇，若是有了掌控感，多半能泰然面對。考試高分，覺得掌握了這門課；考試勉強及格，覺得掌握了讀書效率。申請上理想校系，覺得掌握了未來職業的門票；沒有上理想校系，覺得可以靠自己的努力掌握未來道路。成功安排孩子進入理想中學校，覺得掌握了孩子學習環境；孩子沒有進入首選學校，覺得可以靠教養掌握。疼痛緩解，覺得掌握了身體復原力；疼痛持續，覺得掌握了心理韌性。
我有胃癌嗎？
作者：陳立書
上圖，67歲女性，上腹痛一週，胃鏡發現胃部有潰瘍，因為潰瘍深度較深，且有膨出感，我做了切片病理檢查，檢查結果發現是胃癌。
做了胃鏡，結果發現是胃癌，這是大家都不樂見的結果，但也因為做了胃鏡，才能早期診斷，早期治療，改善胃癌的預後。
胃鏡發現到胃有潰瘍，務必留意是否進行切片病理檢查，若沒有做病理檢查，把胃癌當作一般的胃潰瘍治療，會延誤病情。
胃癌
❓怎麼造成的❓
胃基因突變長出來的。
吃到致癌物，像是食物添加劑硝酸鹽。
幽門螺旋桿菌感染造成基因突變。
❓有哪些症狀❓
上腹部痛、上腹部脹、噁心嘔吐、深色大便、全身倦怠。
❓能做些什麼來改善❓
首先接受手術或化學治療或放射線治療。
少量多餐，吃容易消化的食物，細嚼慢嚥，均衡營養，清淡飲食。
❓有危險嗎❓
早期發現能提高胃癌存活率。
❓怎麼治療❓
手術、化學治療、放射線治療。
胃也會長息肉嗎？
作者：陳立書
上圖，73歲女性，胃鏡發現胃部有息肉，大小約0.5公分，使用息肉切除器將其切除。
胃息肉發生比例不高，大部分是良性息肉。息肉切除後，務必要追蹤病理報告結果。
胃息肉
❓怎麼造成的❓
胃慢性發炎後長出來的。
幽門螺旋桿菌感染造成基因突變。
❓有哪些症狀❓
大多數都沒有症狀。
❓能做些什麼來改善❓
接受幽門螺旋桿菌殺菌治療。
少吃胃藥制酸劑。
❓有危險嗎❓
如果胃息肉化驗後是胃腺瘤，少數人可能會長出胃癌症。
❓怎麼治療❓
內視鏡息肉切除。
拉肚子大便有血，怎麼回事？
作者：陳立書
上圖，22歲女性，腹痛、腹瀉、排便有血，已經持續好幾個月，大腸鏡檢查發現直腸到乙狀結腸都有發炎，黏膜脆弱容易出血，懷疑是潰瘍性結腸炎。
病理切片檢查確定了診斷，是潰瘍性結腸炎。
上圖，是另一位患者，31歲男性，腹瀉、腹痛、合併血便三個禮拜，大腸鏡發現直腸發炎，黏膜顯得脆弱容易出血，懷疑是潰瘍性結腸炎。
潰瘍性結腸炎好發於年輕人，用藥物控制發炎，能減少後續併發症。
這位患者，服藥一周後，症狀已明顯改善。
嘔吐不斷，怎麼辦？
作者：陳立書
上圖，78歲女性，噁心嘔吐持續了一週，幾乎吃不下食物，胃鏡檢查發現胃中有糞便逆流，懷疑是腸阻塞造成的，轉診榮總，電腦斷層證實是小腸阻塞，患者接受手術後康復出院。
持續嘔吐，需要做胃鏡檢查。檢查胃、十二指腸是否有病變或阻塞。
便祕會讓腸子受傷嗎？
作者：陳立書
上圖，71歲男性，便祕5天，肛門覺得痛，腸鏡檢查發現直腸黏膜裂傷。
大便累積太多，會造成腸子裂傷，雖說不常見，若裂傷深度太深，可能造成腸穿孔，引發嚴重感染，會有生命危險。
醫病還是醫人？
作者：陳立書
[自律神經失調]
上一次聽到自律神經失調，是父母親的一位好友，飽受胃食道逆流所苦，飲食、藥物、作息、姿勢都試著調整過了，然後醫師說她是自律神經失調，無藥可醫。
在門診，一位病患，胃食道逆流，也說了她有自律神經失調。
患者：「我有自律神經失調，可能是這樣的緣故吧。那麼除了藥物，我應該要做些甚麼來改善這些症狀呢？」
我：「你從哪裡知道自己有自律神經失調呢？」
患者：「之前開完刀，然後媽媽又過世，壓力很大，那陣子身體狀況很差。有間診所專門做這個，高級自費項目，用儀器檢測。檢測完就說我有自律神經失調，然後推薦我很多健康食品，因為實在是太多，我其實也吃不完。後來想再去，可能診所成本很高吧，發現已經收掉了。」
我：「吃了那些健康食品身體覺得如何呢？」
患者：「其實沒甚麼改變。」
我：沉默六秒「其實，身體剛開完刀，又遇到家裡有重大變故，任何人都會在這樣的壓力下影響健康，身體的功能也會受影響，會胃食道逆流也是很合理的。在身體不舒服時，有人提出一些說法推薦一些健康食品，當下想去試試也是很合理的。如果給自己多一些時間，讓時間去療癒這些壓力和情緒，可能胃食道逆流也會少發作了。現在妳的身體其實沒有甚麼重大的異常，就接受這樣的身體，不去急著做些甚麼是可以的。」
在追求六分鐘看一位病人以衝高績效的醫學中心，有些想做但沒做的事...
[患者醫師惡性循環]
「我這樣痛已經很久了，我想做檢查！」
「我已經看過很多醫師、做過很多檢查，能不能拜託開個有效的藥！」
當患者因為慢性上腹痛這類的病痛(illness)帶著焦慮來到門診，醫師面臨當下與患者互動的情境，若聚焦在診斷特定疾病(disease)或是滿足患者想排除其他疾病的焦慮，便安排轉診、檢查、藥物、補充品、甚至是手術，醫師給的檢查建議，從抽血到侵入性檢查，治療嘗試不論是吃進身體的，從健保藥物到自費補充品，甚至是身體接受的，從按摩到侵入性手術，如果患者對療效感到失望，這樣的失敗經驗會改變患者對自身病情與醫療的認知，當過多檢查導致身心負擔、發生併發症或是造成患者經濟負擔，患者對醫師的處置不滿意、對病情感到悲觀、不知該如何面對病情而生的失控感，如果進一步惡化症狀，將會形成惡性循環。
破除惡性循環的關鍵四問：
「你覺得你的症狀跟甚麼有關？」
「你來看我的原因是？」
「你覺得什麼樣的治療適合你？」
「面對你的病情，什麼是你最害怕的？」
然後用更多的開放性問題來了解病情的來龍去脈(illness narrative)。
[讓人真正活著]
當懷疑與懼怕佔據內心，即使臨床症狀、客觀數據已經改善，和患者說明病情已經好轉可以出院，患者仍覺得尚未痊癒，「出院後會不會再復發？」，「還有一點不舒服，這樣出院安全嗎？」，患者似乎永遠不曾好起來。
面對慢性病痛，若一心想從疾病中回復，回到未曾生病的健康狀態，一心念著千萬不要遺留後遺症，對身體懷抱著懷疑與懼怕，這其實是逃離生命的本質。肉身終將消亡，每一次病發入院如同肉身與靈魂的對話，如果不願直面，仍妄想肉身永生，便無法從痛苦中解脫，無法真正活著。醫治患者，不只是提供醫學知識做出正確診斷給予適當治療，還得呈現面臨疾病未知時的泰然。也只有在死亡真正到來之前面臨死亡，才能真正活著，注重生命品質地帶病而活。
預防醫學、治未病的觀念，讓人對身體未來罹病產生想像與焦慮，焦慮使得身體承受壓力，影響睡眠、降低免疫力，在服用健康食品後，說服自己已經朝健康邁進，焦慮減輕，作息穩定，達到安慰劑效果。何不接受當下此刻就是最美好的樣子，然後擁抱身體的一切感受，將焦慮輕輕安置在身旁。
[你的病不是你的病]
慢性病，不會根治的病，不會好的病，好了後可能復發的病。
「為什麼這個病會發生在我身上？」，「為什麼這個病現在會惡化？」，是慢性病患者最常在意的問題。難道真的是心理治療治好他中年才發作的氣喘？還是婚姻諮商與工作改變，讓患者壓力減輕，胃食道逆流減緩，因此不再支氣管收縮？這暗示了，不單是患者或家屬對於疾病解釋不同，不同專科醫師的解釋模式也不同。如果患者帶著身體慢性病痛去告訴精神科醫師，八成會得到一個精神科疾病診斷。而如果是去看腸胃科醫師，則可能會得到胃食道逆流。胸腔科醫師則或許認為是因為環境過敏原消失所以氣喘改善。
仔細地了解患者內心的想法是重要的。當醫師向患者詢問：「你是否有些情緒上的問題或壓力？」患者可能因為文化背景或成長背景緣故，比如說小時候在家庭內的情緒議題沒有得到承認或照顧，或在家庭外聽聞精神疾患會被抓去病院關起來，而否認有這樣的情況，並且認定自己的情緒或壓力與身體症狀並無關聯。甚至有些時候，悲傷並不被允許。自然流產或選擇墮胎這樣被褫奪的悲傷，可能會讓流產的婦女自責或責怪伴侶，在社會文化普遍不接納的情況下，被延宕與深埋的悲傷會造成身體症狀。
慢性疼痛可能與心理糾結有關，若社會文化對個人的期待是拉扯的，可能令人深陷束縛。
當代人面臨的社會與個人拉扯，既要求追求個人自由與事業成功，也要求照顧家庭與教養後代。想要兼顧這價值觀迥異的兩個面向，很難相信有人能做到。前一小時還在分秒必爭地奮鬥工作，後一小時就平靜安穩地與家人身心同在；前一刻還在與文化背景相異的人交際溝通，下一刻就同理共感孩子在身心發展里程所遭遇的挫折。難道身心切換像是機器般精準，也已是當代人生存所必須的嗎？
個人與社會的拉扯，對於患者便成為雙重束縛。既要求患者要努力面對與主動積極控制病情，但當病情急性惡化時，在急診室的患者很少能夠參與治療決策，也只能被動接受醫療人員的治療。前一個禮拜還想著怎麼和身體和平相處，而今天就必須坦然接受所有會放進身體的管子和藥物。難道克服因缺乏醫療專業知識而產生那力有未逮的內疚，也應是當代人生命的智慧嗎？
難道還不四分五裂。
解黑便，一定要做胃鏡嗎？
作者：陳立書
當胃有出血時，血碰到胃酸，會呈現咖啡色，變成糞便排出時則是呈現黑色。
上圖，49歲男性，上腹痛、解黑便一週，胃鏡發現有十二指腸潰瘍，範圍還蠻深的，這麼深的潰瘍常會造成出血。
若是潰瘍出血沒有接受適當治療，甚至可能造成穿孔，危及生命。
胃潰瘍是什麼？
"像是跌倒了皮膚會有擦傷，潰瘍就是胃有傷口，會引發疼痛。"
上圖，中年女性，上腹痛、解黑便，胃鏡發現有十二指腸潰瘍。
後續應該檢測是否感染幽門桿菌，並給予藥物治療。
上圖，66歲女性，上腹痛，胃鏡發現胃中有多處潰瘍，這麼多潰瘍，看起來很嚇人呢。
胃潰瘍
❓怎麼造成的❓
就像是跌倒擦傷會破皮，胃潰瘍就是胃有傷口，會痛。
❓有哪些症狀❓
上腹部痛、上腹部脹、噁心嘔吐、深色大便。
❓能做些什麼來改善❓
不熬夜、調節壓力和情緒、戒菸、戒酒、少吃辣。
❓有危險嗎❓
胃潰瘍如果沒有治療，可能會出血、穿孔，少數人可能會長出胃癌症。
❓怎麼治療❓
服藥、幽門螺旋桿菌殺菌治療、內視鏡止血。
