醫病還是醫人？
作者：陳立書
[自律神經失調]
上一次聽到自律神經失調，是父母親的一位好友，飽受胃食道逆流所苦，飲食、藥物、作息、姿勢都試著調整過了，然後醫師說她是自律神經失調，無藥可醫。
在門診，一位病患，胃食道逆流，也說了她有自律神經失調。
患者：「我有自律神經失調，可能是這樣的緣故吧。那麼除了藥物，我應該要做些甚麼來改善這些症狀呢？」
我：「你從哪裡知道自己有自律神經失調呢？」
患者：「之前開完刀，然後媽媽又過世，壓力很大，那陣子身體狀況很差。有間診所專門做這個，高級自費項目，用儀器檢測。檢測完就說我有自律神經失調，然後推薦我很多健康食品，因為實在是太多，我其實也吃不完。後來想再去，可能診所成本很高吧，發現已經收掉了。」
我：「吃了那些健康食品身體覺得如何呢？」
患者：「其實沒甚麼改變。」
我：沉默六秒「其實，身體剛開完刀，又遇到家裡有重大變故，任何人都會在這樣的壓力下影響健康，身體的功能也會受影響，會胃食道逆流也是很合理的。在身體不舒服時，有人提出一些說法推薦一些健康食品，當下想去試試也是很合理的。如果給自己多一些時間，讓時間去療癒這些壓力和情緒，可能胃食道逆流也會少發作了。現在妳的身體其實沒有甚麼重大的異常，就接受這樣的身體，不去急著做些甚麼是可以的。」
在追求六分鐘看一位病人以衝高績效的醫學中心，有些想做但沒做的事...
[患者醫師惡性循環]
「我這樣痛已經很久了，我想做檢查！」
「我已經看過很多醫師、做過很多檢查，能不能拜託開個有效的藥！」
當患者因為慢性上腹痛這類的病痛(illness)帶著焦慮來到門診，醫師面臨當下與患者互動的情境，若聚焦在診斷特定疾病(disease)或是滿足患者想排除其他疾病的焦慮，便安排轉診、檢查、藥物、補充品、甚至是手術，醫師給的檢查建議，從抽血到侵入性檢查，治療嘗試不論是吃進身體的，從健保藥物到自費補充品，甚至是身體接受的，從按摩到侵入性手術，如果患者對療效感到失望，這樣的失敗經驗會改變患者對自身病情與醫療的認知，當過多檢查導致身心負擔、發生併發症或是造成患者經濟負擔，患者對醫師的處置不滿意、對病情感到悲觀、不知該如何面對病情而生的失控感，如果進一步惡化症狀，將會形成惡性循環。
破除惡性循環的關鍵四問：
「你覺得你的症狀跟甚麼有關？」
「你來看我的原因是？」
「你覺得什麼樣的治療適合你？」
「面對你的病情，什麼是你最害怕的？」
然後用更多的開放性問題來了解病情的來龍去脈(illness narrative)。
[讓人真正活著]
當懷疑與懼怕佔據內心，即使臨床症狀、客觀數據已經改善，和患者說明病情已經好轉可以出院，患者仍覺得尚未痊癒，「出院後會不會再復發？」，「還有一點不舒服，這樣出院安全嗎？」，患者似乎永遠不曾好起來。
面對慢性病痛，若一心想從疾病中回復，回到未曾生病的健康狀態，一心念著千萬不要遺留後遺症，對身體懷抱著懷疑與懼怕，這其實是逃離生命的本質。肉身終將消亡，每一次病發入院如同肉身與靈魂的對話，如果不願直面，仍妄想肉身永生，便無法從痛苦中解脫，無法真正活著。醫治患者，不只是提供醫學知識做出正確診斷給予適當治療，還得呈現面臨疾病未知時的泰然。也只有在死亡真正到來之前面臨死亡，才能真正活著，注重生命品質地帶病而活。
預防醫學、治未病的觀念，讓人對身體未來罹病產生想像與焦慮，焦慮使得身體承受壓力，影響睡眠、降低免疫力，在服用健康食品後，說服自己已經朝健康邁進，焦慮減輕，作息穩定，達到安慰劑效果。何不接受當下此刻就是最美好的樣子，然後擁抱身體的一切感受，將焦慮輕輕安置在身旁。
[你的病不是你的病]
慢性病，不會根治的病，不會好的病，好了後可能復發的病。
「為什麼這個病會發生在我身上？」，「為什麼這個病現在會惡化？」，是慢性病患者最常在意的問題。難道真的是心理治療治好他中年才發作的氣喘？還是婚姻諮商與工作改變，讓患者壓力減輕，胃食道逆流減緩，因此不再支氣管收縮？這暗示了，不單是患者或家屬對於疾病解釋不同，不同專科醫師的解釋模式也不同。如果患者帶著身體慢性病痛去告訴精神科醫師，八成會得到一個精神科疾病診斷。而如果是去看腸胃科醫師，則可能會得到胃食道逆流。胸腔科醫師則或許認為是因為環境過敏原消失所以氣喘改善。
仔細地了解患者內心的想法是重要的。當醫師向患者詢問：「你是否有些情緒上的問題或壓力？」患者可能因為文化背景或成長背景緣故，比如說小時候在家庭內的情緒議題沒有得到承認或照顧，或在家庭外聽聞精神疾患會被抓去病院關起來，而否認有這樣的情況，並且認定自己的情緒或壓力與身體症狀並無關聯。甚至有些時候，悲傷並不被允許。自然流產或選擇墮胎這樣被褫奪的悲傷，可能會讓流產的婦女自責或責怪伴侶，在社會文化普遍不接納的情況下，被延宕與深埋的悲傷會造成身體症狀。
慢性疼痛可能與心理糾結有關，若社會文化對個人的期待是拉扯的，可能令人深陷束縛。
當代人面臨的社會與個人拉扯，既要求追求個人自由與事業成功，也要求照顧家庭與教養後代。想要兼顧這價值觀迥異的兩個面向，很難相信有人能做到。前一小時還在分秒必爭地奮鬥工作，後一小時就平靜安穩地與家人身心同在；前一刻還在與文化背景相異的人交際溝通，下一刻就同理共感孩子在身心發展里程所遭遇的挫折。難道身心切換像是機器般精準，也已是當代人生存所必須的嗎？
個人與社會的拉扯，對於患者便成為雙重束縛。既要求患者要努力面對與主動積極控制病情，但當病情急性惡化時，在急診室的患者很少能夠參與治療決策，也只能被動接受醫療人員的治療。前一個禮拜還想著怎麼和身體和平相處，而今天就必須坦然接受所有會放進身體的管子和藥物。難道克服因缺乏醫療專業知識而產生那力有未逮的內疚，也應是當代人生命的智慧嗎？
難道還不四分五裂。
